Automatische incasso


U gebruikt dit formulier om Impressed toestemming te geven tot het automatisch incasseren van de verstuurde facturen met betrekking tot de periodieke kosten van de door u afgenomen diensten.



Algemene contractinformatie

Bedrijfsnaam: *
Persoonsnaam: *
Adres: *
Postcode en Plaatsnaam: *
Emailadres: *
Telefoonnummer: *
Faxnummer:

Bank informatie

Banknummer: *

Hierbij machtigt u Impressed tot doorlopende automatische incasso van de verschuldigde periodieke bedragen van de door u afgenomen diensten. Deze automatische incasso wordt van kracht met de ondertekening van dit formulier door de ondertekeningsbevoegde.


Ondertekening

Bedrijfsnaam: *
Persoonsnaam: *
Plaats: *
Datum: *
Hoe wilt u uw factuur ontvangen? * digitaal
 per post
Voor akkoord: * Ja:

Dit automatische incasso formulier maakt, na akkoord, deel uit van de overeenkomst(en) tussen u als klant en
Impressed voor de door u als klant afgenomen diensten. Door ondertekening verklaart ondergetekende dat:
- Hij/zij bevoegd is de overeenkomst inzake de aangevraagde diensten namens het bedrijf/de persoon aan te
gaan;
- De door hem/haar vermelde gegevens op dit formulier correct zijn.


* Is een verplicht veld
 
Vul de hierboven weergegeven code in, in het veld ernaast.
Dit is om geautomatiseerde inschrijvingen te voorkomen.